DJEČJI VRTIĆ BUBAMARA
Toplička 27A
Donja Stubica

      INICIJALNI UPITNIK

                                             ZA UPIS DJETETA U PROGRAM PREDŠKOLE 

•	Upitnik sadrži pitanja o dosadašnjem psihofizičkom razvoju djeteta, njegovim potrebama i navikama. Ti podaci su nam potrebni za kvalitetno zbrinjavanje i odgojno-obrazovni rad s djetetom.
•	Priložite postojeću medicinsku dokumentaciju i drugu relevantnu dokumentaciju bitnu za razvoj djeteta.
•	Ispunjeni upitnik priložite ostaloj dokumentaciji.

RODITELJ SVOJIM POTPISOM JAMČI ISTINITOST PODATAKA. 

PRIVOLA ZA PRIKUPLJANJE PODATAKA O DJETETU I NAČIN NJIHOVA KORIŠTENJA

Upoznat/a sam s namjenom prikupljanja podataka te dozvoljavam praćenje rasta, razvoja i napredovanja djeteta u programu predškole Dječjeg vrtića Bubamara odgovarajućim metodama i postupcima od strane stručne službe vrtića, foto i videozapisima, kao i njihovu obradu i korištenje u najboljem interesu i sigurnosti djeteta.

Datum:______________________
                                                                                        Potpis:
                                                                                        ______________________________
                                                                                                          (majka djeteta)
                                                                                        ______________________________
                                                                                                           (otac djeteta)

PODACI O DJETETU

Ime i prezime djeteta:
	Spol:	M	Ž
	
Datum rođenja:
	Mjesto rođenja:
	
Dob djeteta: ______godina	______mjeseci
	OIB:
	
Adresa stanovanja:
	
Telefon/mob. (primarni kontakt):

PODACI O OBITELJI	MAJKA	OTAC

Ime i prezime:
			
Godina rođenja:
			
Zanimanje:
			
Stručna sprema:
	NKV PKV KV SSS VŠS VSS MR DR
	NKV PKV KV SSS VŠS VSS MR DR
	
Poslodavac:
			
Radno vrijeme:
			
Kontakt (tel. / mob.)
			
E-mail:
			
Samohrani roditelj:
	DA	NE
	DA	NE
	
Ukoliko dijete ne živi s oba roditelja, navesti razlog (podcrtati i/ili dopuniti): boravak u drugom gradu, rad u inozemstvu, razvod braka, razvrgnuta izvanbračna zajednica, zabrana prilaska djetetu, udomiteljstvo, skrbništvo, ostalo _______________________________________________________________________________________

PODACI O UVJETIMA ŽIVOTA

Obitelj živi u: a) vlastitom stanu	b) vlastitoj kući	c) podstanarstvu
d) drugo: _________________________________________________________

Dijete živi u: a) obiteljskoj zajednici	b) izvanbračnoj zajednici	c) sa samohranim roditeljem d) drugo

Odrasli članovi domaćinstva: a) majka b) otac c) baka d) djed
e) ostali odrasli članovi obitelji: ___________________________________________________
	
Ima li dijete braću / sestre:	NE	DA (navesti broj i godinu rođenja):
_______________________________________________________________________________________
	
Kako biste opisali međusobne odnose u obitelji:	izvrsni	zadovoljavajući	narušeni
	
Je li obitelj u tretmanu Centra za socijalnu skrb:	DA	NE
(koja vrsta: ___________________________________________________________________)
	
Živi li dijete u iznimno teškim socijalnim i/ili zdravstvenim prilikama u obitelji?
Opišite: _______________________________________________________________________
	
Postoje li nasljedne, teže ili kronične bolesti u obitelji?	DA	NE

a) bolesti odraslih članova obitelji (s majčine i/ili očeve strane): _____________________________________________________________________________
c) bolesti mlađih članova obitelji (navesti prijašnje i sadašnje liječenje):
______________________________________________________________________________	
Je li u zadnje vrijeme bilo stresnih događaja u obitelji?	DA	NE
a) preseljenje b) razvod c) bolest d) smrt člana obitelji e) prometna nesreća
f) drugo: _____________________________________________________________________)

U odsutnosti roditelja dijete je dosad boravilo: a) s bakom/djedom	b) u jaslicama/vrtiću (DV _________________________________)	c) drugo: ______________________________

PODACI O ZDRAVSTVENOM I RAZVOJNOM STATUSU DJETETA

TRUDNOĆA: po redu ________
a) uredna	b) rizična (mirovanje, lijekovi, krvarenje, drugo)
POROD (navesti od koliko mjeseci): ______________________________________________
a) prijevremen	b) na vrijeme c) zakašnjeli d) vaginalni e) carski rez f) s komplikacijama
h) drugo: _____________________________________________________________________

STANJE DJETETA PRI PORODU:	Apgar	/
a) asfiksija b) novorođenačka žutica c) intrakranijalno krvarenje (stupanj I, II, III, IV)
d) iščašenje kukova e) drugo: ____________________________________________________

Porođajna težina: _______gr. /	porođajna dužina: __________cm

PREBOLJENE BOLESTI DJETETA I ČEŠĆA OBOLJENJA
a) vodene kozice b) šarlah c) rubeola d) streptokokna angina e) parotitis
f) drugo: ______________________________________________________________________ g) češća oboljenja (npr. česte respiratorne infekcije, česte urološke infekcije, bolesti probavnog trakta ) - navesti: _______________________________________________________________

VID:	a) uredan	b) kratkovidnost/dalekovidnost	c) strabizam/nystagmus d) slabovidnost/sljepoća	
SLUH: a) uredan	b) nagluhost	c) gluhoća
	
Boluje li od KRONIČNIH BOLESTI:	NE	DA
a) neuroloških (epilepsija, febrilne konvulzije, cerebralna paraliza, ostalo)
b) kardioloških (prirođene srčane mane, kardiomiopatia, ostalo) c) alergoloških (hrana, lijekovi)
d) pulmoloških
e) gastroenteroloških f) endokrinoloških g) nefroloških
h) kroničnih zaraznih bolesti
i) drugo: _______________________________________________________________________
	
HOSPITALIZACIJA (navesti razlog, u kojoj dobi, trajanje, reakcija na odvajanje)
Razlog: _______________________________________________________________________; u trajanju od ______________dana; u dobi od ________________________________________
Poteškoće kod odvajanja:	NE	DA (navesti koje: __________________________________)

Liječnik djeteta je (ime i prezime/mjesto):
	
Procijepljenost djeteta:	a) redovito cijepljeno b) nije redovito cijepljeno (ako nije – navesti razlog): _______________________________________________________________________
	
Ima li dijete tretman specijalne ustanove? NE	DA / (navesti ustanovu i vrstu tretmana): _________________________________________________________________________

Je li dijete uključeno u specijalističke kontrole i praćenja vanjskih ustanova i kojih? (npr. fizijatar, neurolog, ortoped, logoped, psiholog, itd.)*:	NE	DA (ako da, navesti razlog: __________ _____________________________________________________________________________)
	
Ima li dijete medicinsku opremu i pomagala? NE	DA / (zaokruži)
a) naočale b) slušni aparat c) kohlearni implatant d) štake e) hodalicu f) kolica g) protezu h) drugo:________________________________________________________________________
	
Prima li dijete medikamentoznu terapiju?     NE      DA / (navesti koju: _____________________ _____________________________________________________________________________)

*Ukoliko je dijete ikada do sada bilo pod kontrolom ili terapijom specijalista i specijaliziranih ustanova molimo Vas da donesete liječničku dokumentaciju na uvid.

Dijete ima TEŠKOĆE U RAZVOJU:	NE	DA
Ako da, navesti vrstu teškoće: ___________________________________________________ (oštećenje vida, oštećenje sluha, poremećaji glasovno-jezične komunikacije, specifične teškoće učenja, motoričko oštećenje ili tjelesni invaliditet, intelektualne teškoće, poremećaji u ponašanju i socio-emocionalnom funkcioniranju, poremećaji iz autističnog spektra, postojanje više vrsta i stupnjeva teškoća u psihofizičkom razvoju)
	
Ima li dijete Nalaz i mišljenje tijela vještačenja ili rješenje HZZO-a?	NE	DA

POTREBE I NAVIKE DJETETA

HRANJENJE
	
Dijete je: a) dojeno do: _______________	b) još uvijek se doji
	
Apetit:	a) dobar	b) loš c) varijabilan d) izbirljiv	e) pretjeran
	
Samostalnost pri hranjenju: a) potpuno samostalno b) nesamostalno c) potrebno ga je dohranjivati 
	
Pije:	a) na bočicu b) koristi šalicu uz pomoć c) koristi šalicu samostalno
	
Je li vaše dijete imalo /ili ima poteškoće sa žvakanjem i gutanjem: NE	DA
	
Da li djetetu miksate i/ili usitnjavate hranu kod kuće?      NE	        DA
	
Obredi, rituali kod hranjenja:
	
Koju vrstu hrane dijete najradije jede? _______________________________________________
	
Odbija li dijete neku hranu: NE    DA /navesti koju: ___________________________________ ______________________________________________________________________________
	
Postoje li namirnice koje dijete ne konzumira zbog zdravstvenih razloga (npr. alergija/ intolerancija):	NE	DA (koje: ______________________________________________)
	
Posebne napomene vezane uz prehranu djeteta:

DOSADAŠNJI TIJEK DJETETOVOG RAZVOJA

RAZVOJ MOTORIKE I GOVORA
	
Kada je dijete počelo samostalno sjediti? _______________________
Je  li dijete puzalo i koliko dugo? _____________________________
Kada je dijete prohodalo? ___________________________________	
Lateralizacija:	a) ljevoruko	b) desnoruko	c) obje ruke podjednako
	
Kada (u kojoj dobi) je dijete progovorilo – prva riječ sa značenjem? ___________________
	
Kada (u kojoj dobi) je počelo upotrebljavati rečenice?	_________________________
	
Kakve su komunikacijske sposobnosti?
a) nerazvijene	b) blaže odstupanje	c) razvijene/odgovarajuće za dob
	
Kakvo je razumijevanje govora okoline?
a) dobro/odgovarajuće za dob	b) djelomično razumije	c) ne razumije 	
Sadašnji govorno-jezični status:
Izražava se: a) gestom b) gugutanjem c) glasanjem d) riječima e) telegrafskim govorom f) rečenicom
Rečenica:	a) nema rečenicu	b) jednostavna	c) složena
Rječnik:	a) siromašan	b) primjeren dobi	c) bogat
Govor djeteta:	a) nerazumljiv	b) razumljiv	c) teže razumljiv Artikulacija:     a) pravilna	b) nepravilna (navesti nepravilnosti)
Ritam govora: a) pravilan	b) poremećen (zastoji, mucanja…- navesti)	
Napomene:
	
Imaju li članovi uže obitelji poremećaje jezično-govorne komunikacije (roditelji, braća…)?
NE	DA(navedite članove i oblik poremećaja): _______________________________________

SOCIO-EMOCIONALNI RAZVOJ
	
Koje igračke (predmete) i igre dijete osobito voli?
	
Kako izražava emocije?	a) otvoreno	b) povlači se	c) reagira burno
	
Kako rješava sukobe? ____________________________________________________________
	
Dosadašnja iskustva u igri s djecom:	svakodnevna	/	povremena / rijetka /
igra se većinom s odraslima	/	bez iskustva u igri s vršnjacima
	
Kako se ponaša u društvu druge djece?
a) igra se	b) promatra igru sa strane c) igra se sam	d) traži pažnju odraslih 
	
Kako reagira na odrasle poznate i nepoznate osobe?
	
Kako reagira na nove situacije/promjenu okruženja ili aktivnosti?
	
Koliko se osoba bavi djetetom, važne osobe u njegovom rastu i razvoju?
	
Posebni interesi i sklonosti djeteta:

OSOBITOSTI DJETETA (Kako bi vi kao roditelji opisali svoje dijete?)

a) mirno	b) izrazito mirno c) živahno	d) izrazito nemirno	e) radoznalo	f) tvrdoglavo g) pretjerano tvrdoglavo	h) povučeno (introvertirano)	i) sramežljivo      j) uvijek želi biti u centru pažnje (ekstrovertirano)	k) uvredljivo	l) plačljivo/pretjerano plačljivo
m) potišteno	n) veselo	o) zadovoljno	p) agresivno	r) ljubomorno
s) ratoborno (povremeno agresivno)	š) plašljivo (čega se boji? _________________________)
	
U odnosu na odgajanje dijete je:	a) lako	b) srednje	c) teže odgojivo
	
Opažena ponašanja i navike: a) škripi zubima	b) kopa nos	c) grize nokte	d) siše palac e) ritmičko ljuljanje     f) masturbacija

Navedite ime, prezime i srodstvo osoba koje će dolaziti po dijete:
1.	___________________________________
2.	___________________________________
3.	___________________________________
4.	___________________________________
5.	___________________________________
6.	___________________________________
7.	___________________________________	

Izjavljujem i vlastoručnim potpisom potvrđujem da su podaci navedeni u ovom upitniku točni i ovlašćujem vrtić da iste ima pravo provjeravati, obrađivati, čuvati i koristiti u skladu sa Zakonom o zaštiti osobnih podataka i drugim važećim propisima, a u svrhu ostvarivanja odgovarajućeg programa u dječjem vrtiću. 

Datum:	____________________

HVALA NA SURADNJI!
Potpis: _______________________________
                                                                                                                                                                     (
(majka djeteta)
            
            ____________________________
                         (otac djeteta)